保监会拟修订《健康保险管理办法》 首次提出健康管理服务与医保合作

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每个记者袁媛每个编辑王可染

“长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天”，“短期个人健康保险费率浮动幅度不得超过基准费率的30%”...11月15日，中国保监会就《医疗保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。

将该意见稿与2006年发布的《健康保险管理办法》进行对比，记者发现《咨询稿》中首次增加了“健康管理服务与医疗保险合作”的内容，并对保险公司健康管理服务的定价、数据安全、医患关系等内容进行了详细规范。

“将健康管理服务纳入意见草案可以鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，并加强与医疗机构的合作。”一位来自一家保险公司的人士告诉《国家商业日报》，从长远来看，有管理的医疗保健将成为商业健康保险的最终发展目标。同时，一些业内人士还预测，到2020年，商业健康保险的原始保费收入将达到1.2万亿元。

新的健康管理服务和医疗保险合作

与2006年出台的管理措施相比，《征求意见稿》使健康保险产品的一些细节更加明确和规范。

例如，很明显，“长期健康保险产品应设定一个合同犹豫期，在犹豫期内投保人的权利应在保险条款中列出。”长期健康保险产品的犹豫期不应少于15天”，而老版本的犹豫期不应少于10天；短期个人健康保险费率的浮动幅度不应超过基准费率的30%，而旧版本没有具体的浮动标准。此外，《征求意见稿》还规定了疾病保险、医疗保险和护理保险产品的等待期、支付条件和定价。

值得注意的是，与一些细节上的变化相比，《征求意见稿》还增加了“健康管理服务与医疗保险合作”的内容，并在单独一章中进行了详细说明。

具体而言，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，并提供疾病预防、体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理和医疗保健等服务，以降低健康风险和减少疾病损失；保险公司开展健康管理服务的，相关健康管理服务可以在保险合同条款中列出，也可以单独签订健康管理服务合同；健康保险产品提供健康管理服务，分摊费用不得超过净保险费的20%。超过上述限额的服务应单独定价，不计入保险费，健康管理服务的价格应在合同中明确说明。

在经营医疗保险时，《征求意见稿》还要求保险公司加强与医疗机构、卫生管理机构、康复服务机构等的合作。，为参保人员提供优质便捷的医疗服务；积极发挥医疗保险费率调整机制在医疗费用和风险管控中的作用，减少不合理医疗费用；积极发挥第三方作为医患关系的作用，帮助缓解医患之间的信息不对称和医患之间的矛盾和纠纷；与医疗服务机构和卫生管理服务机构的合作不得损害参保人员的合法权益；在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司实现与医疗机构和基本医疗保险部门的信息互联和数据共享。

商业保险和医疗行业将深度融合

《征求意见稿》新的第六章的核心内容可以概括为一句话:鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加强与医疗机构的合作，通过费率调整等风险控制措施进行医疗。控制费用有助于缓解医患矛盾和纠纷。”一家保险公司的副总经理表示，商业健康保险的大发展离不开与医疗机构的深度合作，但目前保险与医疗机构之间缺乏深度合作正制约着健康保险的发展，尤其是与人民医疗更为接近的医疗保险比例较低。

《全国商报》也注意到，随着健康保险的发展，保险公司越来越多地参与健康产业链，将保险产品与监督管理相结合。例如，中国人寿通过中国人寿健康基金完成了多个子行业龙头企业的股权投资；平安良医是平安(601318)的子公司，在青岛开设了第一家网络医院；中国太平洋保险(601601，临床单元)被批准投资成立一家医疗卫生管理公司。

但是，对于新兴的健康管理，目前市场上没有统一的行业标准，保险公司在参与健康服务的过程中很难把握规模，尤其是保险公司的很多员工没有医疗机构的工作经验。

上述保险公司的副总经理进一步解释说，这种不规范和长期的分离给健康保险的发展带来了三个问题:健康保险产品和服务之间的差异小，总体覆盖面窄，且大多以医疗保险为补充，蜷缩在医疗保险之中。为了降低支付风险，只支付事后，缺乏事前的健康管理；保险公司与医院和医生网络之间的合作薄弱，难以控制医疗流程和支付风险，这进一步导致对保险公司的产品和服务供应以及创新的极大限制；医疗机构之间的信息和数据没有联系，形成了一个信息孤岛。保险机构缺乏健康数据的支持，无法进行事前健康管理以降低疾病风险，也无法准确评估赔偿风险并制定合理的定价和控制费用。

副总经理表示，征求意见稿新的第六章主要是解决上述三大问题，并给予政策支持。通过鼓励保险公司引入健康管理内容，加强与医疗机构的合作将带来产品差异化，提高安全质量和健康水平，同时有助于控制费用，缓解医患矛盾，实现多赢效果。

“管理式医疗保健将成为商业健康保险的最终发展目标。商业保险与医疗行业的深度融合将开辟医疗健康数据路径和医疗健康服务路径，形成医疗大数据，这是中国商业健康保险发展的一大趋势。”据业内人士估计，2020年商业健康保险的原始保费收入将达到1.2万亿元，将成为继财产保险和人身保险之后保险业的第三大支柱。健康保险作为客户价值创造的重要支撑，是中国保险业的下一个重要力量。

编辑朱昱