在这里的乡镇医院，病人愿意来，医生不愿意离开

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宁强县位于陕西省西南角，北邻秦岭，南接巴山。这里有许多穷人，基层医务人员不能留下来，人民有长期的问题，如困难和昂贵的医疗。但是在过去的两年里，情况发生了变化。

杨，，一个81岁的老人，住在宁强县巴山镇十八子村。20多年前，他得了“老慢性支气管炎”，这是每年冬天最难的一种，他经常不得不去县医院住院。但是今年冬天他没有再跑到县城，因为医疗队“来到了门口”。“医疗队中有乡村医生、镇医院的医生和县医院的医生。他们定期来找我。我可以不出门就去看医生。”杨对说道。

2018年，杨三次住院，全部在巴山镇卫生院。有了新型农村合作医疗制度和民间救助补贴，报销率可达97%以上，远远高于前几年县级医院85%的报销率。这给杨省了不少钱。“我对这样好的服务和政策非常满意。如果不是因为如此方便和及时的治疗，我可能早就消失了。”

杨的受益感得益于近年来宁强县一系列以建立“紧密医疗共同体”为核心的医疗体制改革。这一改革不仅改变了医疗保险的支付方式，也解决了高质量医疗服务的下沉问题。在方便人们就医的同时，还能有效降低患者的费用，增加医务人员的收入，控制过度医疗。

创建一个紧凑的“医疗社区”

优质医疗资源上下相连

宁强县位于陕西、甘肃、四川三省交界处。2017年，共有18，739户家庭，贫困人口为55，420人，贫困发生率为18.86%，其中2，626户家庭，8，760人因病贫困。

长期以来，基层医务人员不能久留，技术水平低，县外医疗救治混乱，增加了患者和新型农村合作医疗制度的负担，群众看病难、看病贵的问题一直困扰着当地政府。

在“托管”的基础上，2017年，宁强县3家县级公立医院率先建立了“密切医疗利益共同体”(简称“医疗共同体”)，拥有11个乡镇卫生院。2018年，全县进一步改革和创新医疗保险支付方式，合理规划医疗社区建设，确定宁强县中医院和宁强县天津医院两个县级公立医院牵头建立两个县级封闭医疗福利社区，全县有18个镇(办)卫生院，实现乡镇“互联网+医疗”全覆盖。

宁强县县长李建军向记者介绍了“医疗社区”的运作模式。与传统的“托管”和“救助”模式不同，“医疗共同体”是在基层建立分级诊疗体系的创新模式。以县级公立医院综合改革为载体，以县、镇、村医疗卫生服务紧密一体化管理为突破口，充分发挥政府医疗职能，有效提升乡镇医院医疗服务能力，提高医疗服务体系整体效率，形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的医疗模式。

宁强县副县长王静认为，整个模式分为三个层次。一是转变“医疗社区”综合医院职能，分别设立“一室两中心”(“医疗社区管理办公室”、“医疗保险结算中心”、“财务管理中心”)，加强对“医疗社区”分支机构人员、财务、物资的监管。

第二，打破壁垒，促进医疗资源的下沉。建立县医院和镇(街道)卫生院和村(社区)卫生院医疗一体化、协调联动服务体系。

“乡镇卫生院作为分支机构，财务、人事由总医院统一管理。实行人员统一招聘、培训和调配，人员双向流动不受限制。总医院向分支机构派出医务人员，以进一步促进优质医疗资源的整合。”

第三，创新医疗保险支付方式。在保持按路径和病种支付方式的前提下，医疗保险基金按人均总预算进行收缩，余额留存，超支部分分摊。合作医疗结余资金的80%由医疗社区总医院分院与村卫生室按9:1的比例分配，主要用于员工的绩效考核和奖励，20%用于医疗社区的发展。

乡镇卫生院升级改造

病人不再需要跑去城市了

记者发现，“医疗社区”模式的建立促进了优质医疗资源的下沉，方便了人们就医，初步建立了分级诊疗体系，同时减轻了患者负担。

在宁强县代家坝镇中心卫生院，记者看到“麻雀小而全”，不仅包括外科、妇科、内科、儿科、理疗，还包括一个新的中医科室。医院内外环境整洁，住院部设有电视，0+音。

医院院长谢感慨地说，几年前的医院杂草丛生，无人问津。从去年开始，情况发生了变化，代家坝镇中心卫生院成为宁强县中医医院的一个分支机构。总医院不仅拨款改造医院，还派出三名骨干医生长期坐诊，成立医疗队进行定期指导，并帮助医院设立理疗科。医院的医生也可以去综合医院进行轮训和交流学习。

这项改革也确实让病人受益。一些患有急、疑难疾病的患者可以上门看病，只需在基层医院支付医疗服务费用，就可以从二、三级医院的在职专家那里得到有效的诊断和治疗，还可以按照新型农村合作医疗制度的更高比例报销。

戴家坝镇的一位病人何有迪因冠心病多次住院。何与记者算了一下账:他在县中医院住院7天，总医疗费用6164.83元，赔偿金额4342.3元，个人现金支付1822.53元；他在代家坝镇中心卫生院住院7天，医疗费用合计1502.09元，赔偿金额1164.70元，个人现金支付337.39元。相比之下，合作医疗基金支出负担较轻，为3177.6元，个人现金负担较轻，为1485.14元。

家门口的医疗中心的医疗条件有所改善，代家坝镇大桥村的村民赵岩松松了一口气。“我父亲患慢性支气管炎已经20多年了，冬天很容易生病。几年前，当老人生病时，他们都去了汉中或宁强县的大医院。在宁强住院，门槛费用很高，自费要1400多元。”赵燕说，“现在我在戴家坝健康中心住院。我只需要几十美元的自费，这基本上是报道，治疗效果是相似的。”

赵燕一家五口的生活主要依靠在江苏工作的丈夫，省下的医药费对赵燕来说不是一笔小数目。老人住在家里的保健中心，这对赵燕来说更方便照顾。

“过去，我父亲在宁江县住院时，我不得不陪他在县里，在我家和医院里来回跑，一趟就花了两个多小时。现在，健康中心就在房子的门口，骑自行车需要几分钟。我仍然可以回家做一顿好饭，然后把它送给我父亲。”赵炎说道。

医院重生了，病人愿意来

因为收入增加，医生不想离开

在访问期间，基层医务人员也对这一改革表示满意，最重要的是派出的医务人员的收入增加了。

戴家坝镇中心卫生院院长谢表示，过去，卫生院医生的月绩效只有五、六百元，如果病人不来，人们就没有动力。改革后，医生的平均月绩效提高到13400元。同时，完善医务人员考核制度，从病历书写整洁、服务质量、合理用药、医德医风、满意度调查等方面进行考核。从根本上根治了“吃大锅饭”的弊病，建立了更加合理的分配机制。

戴家坝镇中心卫生中心的医生张已经在基层工作了20多年。他说:“过去，当病人不来的时候，我一年只能看到几十个病人。现在每年有1000多人，每月演出收入增加到1600元。工作比过去忙多了，但我的心比过去热多了！”他说。

“这些措施改变了我们的医院。过去，“病人不来，医生想去”。现在我们有了更多的病人，医院的收入增加了，医生的待遇也提高了，每个人都可以安心工作了。”谢说:“过去我们医院每年只能做40多例手术，但现在每年有100多例手术。2016年，全院有551人住院，2018年超过1，360人。”

33岁的董飞是宁强县中医院分配到巴山镇中心卫生院的医生，去年5月他和其他三位同事被分配到巴山镇中心卫生院，帮助充实基层医疗队伍。当董飞第一次到达巴山镇时，他并没有急于开药去看医生。而是跟随巴山镇中心卫生院院长白，跑遍了镇上七个村，了解每个村的情况，了解群众的医疗需求。

“我原来在县中医院的专业是骨科，我接待的所有病人都是骨科病人。当我到达巴山镇时，我发现基层群众对全科医生有很大的需求。我把它作为我的目标，并专门测试了全科医生的资格。”董飞说道。

董飞从骨科医生到全科医生的“第一次会诊”在巴山镇中心卫生中心完成。“我没多久就接待了一位痛经患者。人们听说中医医院的医生下来寻求治疗。当时，我心里很不安，所以我小心翼翼地开了两种中药。病人吃完后，症状缓解了，他来找我吃了五种药。”董飞说:“这个病人后来给我发了一条短信，感谢我解决了困扰她十多年的痛经问题。”

早上9点15分，班次发生变化，比如看病例、检查病房、到门诊诊所就诊以及开医嘱...在卫生中心，董飞每天需要接待20多名门诊病人，这比他在县中医院时要少，但他在卫生中心接触的疾病种类更多。“感冒、胃肠疾病、口腔溃疡...内部和外部的妇女和儿童都必须参与，这是我们的全科医生。”

董飞没有放弃他的专长。他和同事们一起，为医院设立了一个针灸理疗部门，每天治疗许多病人。“我们这里是山区，寒冷潮湿。山里的人们努力工作，许多人用石头在山上建造了自己的房子。因此，这里有许多骨病患者，腰椎间盘突出症和膝关节炎等疾病非常常见。”

巴山镇卫生院院长白表示，将县级医院的骨干医生董飞派往乡镇卫生院，丰富了基层医疗队伍，解决了乡镇卫生院人才流失的影响。“过去，很多人不顾大病和小病跑到县医院。现在县里的医生都来了，病人也愿意来。目前，我们医院的住院病人和门诊病人数量增加了一倍多。”

自从来到巴山镇卫生院后，董飞的治疗没有什么变化，但他的表演收入比以前增加了50%。现在我们看到了更多的疾病，开阔了我们的视野。他也是巴山镇中心健康中心的商业领袖，在那里他创建了十几个新项目，并定期举办学术讲座。“每天的生活都很充实，我觉得我已经真正意识到了生命的价值。”董飞对现在的变化非常满意。

专家监督专家

医院变成了“医疗保险基金的守门人”

宁强县天津医院医疗社区管理办公室副主任赵哲表示，“医疗社区”模式的建立，也解决了医疗费用高、医疗保险基金监管难的老大难问题，实现了费用的合理控制，减轻了患者就医负担。

“基于人均总额的预付款制度给了‘医疗社区’独立控制费用的动力，而‘医疗社区’从医疗保险中获得的补偿费用也从‘医院收入’变成了‘医院成本’，迫使医院积极进行精细化成本管理和成本控制。该医院已成为“医疗保险基金的看门人”，并由内部人士监管。”赵哲说。

宁强县县长李建军表示，宁强县率先打起了“医疗保险基金承包制”和“单病种付费”的组合拳，不仅防止了医疗保险基金的抽回，保证了医疗保险基金的安全运行，还进一步解决了“大处方”和“小病种大维修”的问题。

宁强还结合医疗社区建设，在全国范围内推进医疗保险支付改革和“家庭承包医生服务”。乡镇卫生院全科医生签约服务团队为群众提供医疗服务，以切片村的形式宣传疾病预防知识，将医院的“治疗收入”转化为“预防收入”，将医务人员转化为疾病预防力量，使群众“少病、少病、不病”，进一步推进分级诊疗制度的实施。

宁强县委书记陈建斌认为:“宁强探索和实践的医疗保险联动改革，基本解决了医疗保险基金监管问题，促进了分级诊疗和防疫体系建设，促进了医院服务理念的转变。”这种做法已在汉中逐步推广。

许多基层干部建议，要想在更大范围内推广这种改革模式，就应该加大对基层医疗力量建设的支持力度，尤其是在村级。

医疗保险支付体系需要探索如何形成一个更加科学、合理、完整的链条。进一步推进医疗资源下沉，改善基层医疗环境和服务能力，减轻群众医疗负担。

编者:张嘉诚