柳州模式破解以药养医：诊断控费看紧医生“笔杆子”

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柳州模式面临两大挑战。首先，不了解医疗保健的医疗保险部门为什么要对医疗行为进行事前检查？其次，“柳州模式”，包括门诊慢性病的智能审核和下沉，如何节约资金，保证医疗质量？

"排两个小时的队，治疗3分钟，然后带一大堆没完没了的药回来."每个有过在医院看医生经历的人都会吐出一些奇怪的图像，说明诊断和治疗服务不足与严重疾病并存。像药品一样，检验和消耗品是受打击最严重的领域，因为那里需要昂贵和过量的供应。

为了获得回扣，开出更多的药品和昂贵的药品，并为保留足够的回扣制定高价格，空制药领域的混乱不是一天造成的，而支持医疗保健的取药改革始于2011年，并持续至今。

不久前，央视在上海和湖南的几家大型医院进行的调查显示，药品回扣仍占药品价格的30%至40%，医药代表仍依靠医生的处方赚钱。上海和湖南，一个被认为是医疗改革的先锋，另一个因为像湘雅这样的超级医院而在公立医院改革中备受关注。这组调查报告至少表明，“弃医从医”还有很长的路要走。

国家卫生计生委在《2015年中国卫生与计划生育发展统计公报》中指出，门诊医疗费用占48.3%，住院医疗费用占36.9%，远远高于一些发达国家的医疗费用比例。

有改革的趋势。去年11月，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《若干意见》)被视为新医改的第二个里程碑。该文件要求“控制医生”来“控制药品”，将具有结算功能的医疗保险作为“控制医生”的智能工具，并试图通过医疗保险支付改革来扭转公立医院的行为。

然而，医疗、医药和医疗保险的衔接一直是各地改革的痛点。虽然阻断医疗废物对医疗保险基金防控的益处是显而易见的，但要真正实现三位医生的联动还存在诸多障碍。

广西柳州提供了一个积极参与医疗保险改革的样本。10年前曾打出“柳州医疗保险模式”的这座城市，在医疗保险基金的运作上变得越来越弱，2014年亏损超过10亿元。

在财政压力下，柳州市医疗保险开始了新一轮改革。从过去医院医疗费用的手工抽样审核，到2011年借助智能监控系统对海量数据的事后审核，再到2015年的预警监控，柳州医保探索出一套“控制处方用药”的方法。

主管医疗保险的社会保障局副局长兰志成是此次改革的推动者之一。他向《21世纪经济报道》表示，2015年实现了预监管，并辅之以加强门诊慢性病和家庭病床的资金预算和支付管理。柳州市医疗保险统筹基金2015年支出略有结余，达到收支平衡。

医疗废物基金触底风险

针对药品回扣，有人认为这是医生的劳动收入长期过低时市场自然形成的补偿机制，有其合理性。然而，依靠药品回扣来补充医生的劳动收入将导致医疗保险基金的巨大浪费。

另一个办法是大规模取消公立医院15%的药品奖金，医院和医生在没有必要的情况下开出专利药品和出厂价高的进口药品，以获取更高的利润。中国数百万医药代表依靠药品回扣赚取收入。

在现有的药品价格形成机制下，很难直接挤压药品的虚假高价。首先，由于缺乏药物经济学评价，缺乏降低药品价格的标准和依据。

北京大学政府与管理学院教授顾昕曾指出，中国的药物经济学评价行业从业人员屈指可数。2009年颁布的国家新医改方案要求对药品(尤其是医疗保险药品)进行药物经济学评价，但实际上并未实施。

另外，在现有的药品集中招标采购机制中，参与招标的各方都缺乏降低药品价格的动机。“按照一般的市场规则，同种药品的价格最低，只有在中国，才经常出现最高价格的现象。”一名药品招标行业知情人士告诉记者。

该从业人员表示，2009年实施省级基本药物招标后，中间环节增多，除招标所需的文件费和代理费外，药品质量检验费、样品费等各项费用也可能增加。更重要的是，当时没有取消药品加价的医院和既不是药品使用者也不是付款人的招标机构没有降低价格的动机，而是形成了一个利益共同体，助长了一些药品价格的虚高。

与此同时，地方卫生局统一采购药品，统一收取药品回扣资金，集中使用。2016年12月20日，江苏省物价局召开新闻发布会，举报9起违法案件，曝光南京市卫生计生委在药品集中招标采购过程中，擅自以捐赠名义向企业收费。

在一系列决定药品价格形成的机制中，医疗保险机构作为药品的支付者，从来没有参与其中，但药品价格虚高导致的资金见底风险最终由医疗保险承担。

2016年9月，人力资源和社会保障部发布的2015年社会保障数据显示，六个地区的医疗保险基金可支付的月数少于六个月。

随着医疗服务需求的进一步释放和医疗费用的增加，再加上民营医院“请人看病”骗取医疗保险基金、药店销售洗发水外套获取医疗保险基金等事件频发，医疗保险基金将面临越来越大的可持续性压力。

文档审查的成本是巨大的

当地医疗保险部门的一名负责人告诉《21世纪经济报道》，涉及的药物“腐蚀性太强”，医疗保险不愿意参与。

柳州模式因控费压力巨大而开始主动改革，也选择了从“医生手里拿着笔”入手，以减少药品浪费造成的药费，防止医疗保险基金见底。

没有制度上的整合，也没有更大布局的顶层设计。这项改革在一定程度上独立于医疗改革，是由医疗保险部发起的，该部在发现智能审计工具后，主要负责协调职工医疗保险基金。

兰志成告诉记者，直到2011年，柳州市医疗保险的费用审计结算前，医院是通过人工抽样完成的。虽然我们都知道“小病大治”的现象很普遍，但发现和治疗这种行为仍然是一个概率问题。

2012年7月，柳州市医疗保险智能监管平台正式启动。智能医疗保险审核系统共建立了37条审核规则和600多个直接扣款项目，实现了对包括职工医疗保险和居民医疗保险在内的所有医疗保险单据的全面审核和监控，系统自动“抓出”违规行为进行事后监督追究责任。

但是问题暴露了。例如，2015年，柳州市医疗保险审核了800多万份医疗保险文件。大量的文件意味着也有大量的文件涉嫌违规。基于医疗行为的全面性和复杂性，医疗保险部门、医院甚至医生都必须对涉嫌违规的文件进行逐一检查，以确定其行为是否真的违规。

兰志成向记者回忆说，2012年出现了大量非法文件。这意味着医疗保险局、医院和医生不得不承担巨大的通信费用。

“所有的文件都积累到年底，医院的压力很大。许多文件的问题很难解释，医疗保险和医院之间的冲突也很激烈。”兰志成说。

经过艰难的审查，柳州市医疗保险局发现，涉嫌违规的文件部分是由于“假阳性”行为造成的，如数据不完整、病历诊断标准不一致、医院收费员录入不慎等。医生没有违反规定。

兰志成和他的同事认为，有必要预先提醒和限制智能审计系统。如果不符合根据临床路径制定的用药规则，医生将无法开出处方。如果你真的有特殊需要，你可以按“强制按钮”来通过。

一方面，这种设计是为了防止医生因为不熟悉医疗保险的用药规则而意外闯红灯。另一方面，也是为了降低与医院沟通的成本，直接检查那些明知故犯的行为。

"我等这样一个系统已经等了十多年了."在医疗保险管理方面有16年经验的兰志成告诉《21世纪经济报道》记者。

通过以增加预审核为主体的政策调整，辅以加强门诊慢性病和家庭病床的资金预算和支付管理，柳州市医疗保险统筹基金的支出从2014年的1亿多元亏损增加到2015年的略有结余。

根据柳州市医疗保险局向《21世纪经济报道》提供的数据，从2013年开始，柳州市平均门诊费用增长率开始下降，2014年开始出现负增长。2015年，柳州市人均成本增长率为-12.85%

从全市医疗保险费用总额来看，2015年医疗费用总额约为22.78亿元，其中基本总支出为9.75亿元。与上年相比，总成本下降0.07%，总成本下降9.62%。

记者了解到，截至2016年2月，柳州市所有同级及以上医院都实现了智能化监管和审计。据估计，到2017年3月，该系统将在柳州所有县级医院推出。随着城乡居民医疗保险一体化，除城镇职工医疗保险外，新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险也将纳入监测和审计范围。

值得一提的是，这个智能审计系统也覆盖了柳州的药店。随着公立医院改革各项措施的实施，各方都意识到在杜绝医院浪费的同时，也要杜绝药房浪费，否则复杂的改革将失去意义。

研发智能控制系统的中工网医疗信息技术有限公司负责人李言平告诉《21世纪经济报道》，药店的散户很少，很多药店都有关联集团。中工直接将监控系统接入集团系统，方便医保局对柳州市药店药品的进口、销售和储存进行监管。

成败临床知识库

然而，“柳州模式”面临两大挑战。首先，不了解医疗保健的医疗保险部门为什么要对医疗行为进行事前检查？其次，“柳州模式”，包括门诊慢性病的智能审核和下沉，如何节约资金，保证医疗质量？

柳州市社会保障局指定管理部门的负责人陈告诉记者，柳州市医疗保险之所以能够在做事情之前进行审核，主要取决于系统中完整的医疗保险规则和临床路径规则。所谓临床路径规则的核心是符合国家标准的临床知识库。

陈介绍，柳州系统包括诊疗规范数据库、中医药数据库、药品标准知识库和医学资料知识库。

每个知识库的内容来源和组成包括参考书籍，如国家药典、处方集、行业核心医学期刊、教科书、用药指南、说明书、国家临床指南和医学协会疾病诊断和治疗指南。

因此，事前审查的逻辑是用制度中的大规则来设定医生的处方。如果医生的处方违反了基于知识库的规则，系统会提示医生，医生可以根据提示放弃可能违反规则的行为。

如果他们认为有需要在诊所开这种处方，他们可以选择“强行通过”，并说明理由，医疗保险部门将再次审查，并决定是否结算。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、约翰·霍普金斯大学公共卫生学院名誉教授杨燕绥在接受《21世纪经济导报》采访时表示，无论是支付改革还是智能医疗保险审计，被医院和医生接受的关键在于他们是否拥有高标准的临床知识库。

根据杨燕绥的说法，由于开发人员不同，临床知识库有多个版本，这是一项技术性很强的工作。判断智能监控系统的可行性，关键在于判别临床知识库的质量。

记者来到安装了该系统的柳州市工人医院，发现该医院和系统拥有1998张病床，165万人次门诊和2.6万人次住院，运行平稳。我院医生莫重阳向记者表示，该系统不会干扰医生的正常诊疗行为，需要强制审批的病例很少。

然而，医疗保险制度进入医院也经历了一个磨合过程。

工人医院信息部主任丁仁生告诉记者，工人医院每天平均有5000名病人，数据总量巨大。当时，医院为该系统准备了最好的接入设备。然而，由于质量控制系统和医院系统之间的频繁交互，规则设计有时被重复，这导致系统运行缓慢并且几乎瘫痪。

经过维护，中工调整了系统，经过“信息高速公路”的重新分配，系统目前运行良好。

记者了解到，2015年柳州市职工医院共发现问题文件63，215份，比2014年减少44，363份，减少29.83%。

工人医院医疗保险办公室负责人朱光伟告诉记者，医生的前端审计合规提示系统为临床医生提供了更好的指导。管理层生成的终端数据也为医保办进行质量控制管理提供了数据源。在医院层面，有利于提高全院医疗保险结算质量，减少非法扣款。

然而，工人医院副院长陈也告诉记者，由于各地政策不同，该系统的应用可能面临本地化的挑战。

另外，陈说，由于医学的快速发展，一些疾病变得越来越复杂。例如，我们需要做彩色多普勒超声才能知道是否是心肌梗塞引起的，这就使得医生有必要“闯红灯”。我希望这个系统能被适当地修改。

为医疗保险支付改革铺平道路

2016年11月8日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》发布，鼓励实施drgs。

记者了解到，柳州市社保局决定在2016年进行医保支付改革，通过科学手段对所有疾病进行分组，比较不同医疗机构医疗保险基金的使用效率，利用医疗质量评价体系对医疗服务质量进行打分，并将两者的得分相结合，得出医保支付的综合得分。

drgs支付方式作为目前世界上最先进的支付方式之一，将有助于鼓励医院加强医疗质量管理，积极降低成本，缩短住院天数，减少不合理的医疗费用，有利于成本控制。

据悉，柳州市社保局已将按drgs分组得分支付纳入2016年柳州市社会医疗保险总支付管理办法。

杨燕绥表示，drgs分组计分支付实际上是基于drgs数据的PPS(预测-支付-报表)支付改革，需要强大的临床知识库为前端提供数据支持。目前，柳州市现有的智能审计系统也为基于drgs数据的pps改革提供了良好的基础。

基于drgs数据的pps支付方式改革对住院病历首页数据质量、医院精细化和信息化管理数据提出了更高的要求。

这样的支付改革不容易在所有地区推广。“不是我们不选择DRG，而是我们没有能力实现它们。”2016年12月21日，在国家卫生计生委新闻发布会上，河南省益阳县卫生计生委副主任刘湘当向媒体解释说，以疾病为基础的缴费方式改革是由于目前病案首页的精细化和信息化水平较低，实施条件不足。

据悉，柳州市社会保障局已与中国医院协会病案专业委员会和北京协和医院共同推进柳州市医院病案首页规范化管理，并将在疾病诊断数据库中采用国家标准版icd-10。这项工作完成后，柳州市将使用统一版本的icd-10，这将有利于智能医疗保险审核和drgs分组计分支付，达到医疗保险数据标准化和规范化的目的。