“十三五”医改规划：分级诊疗逐步形成

本篇文章3065字，读完约8分钟

1月9日晚，国务院发布了《深化医药卫生体制改革第十三个五年规划》，提出了到2020年中国居民平均预期寿命比2015年提高一年、个人卫生支出占卫生总支出比重降至28%、逐步形成分级诊疗模式等19项目标。

1月9日晚，国务院发布了《深化医药卫生体制改革十三五规划》(以下简称《规划》)，系统总结了“新医改”试点经验，并在此基础上规划了未来五年的改革方向。

根据该计划，到2020年，中国居民平均预期寿命将比2015年增加一年，个人卫生支出占卫生总支出的比例将降至28%，逐步形成分级诊疗模式。

该计划还提出，到2017年，将基本形成一个相对系统的基本医疗卫生系统政策框架；85%以上的城镇开展了分级诊疗试点，政策体系逐步完善；家庭医生签约服务覆盖率超过30%，重点人群签约服务覆盖率超过60%。

至于社会广泛关注的全科医生，该计划提出，到2020年，城乡每万名居民将有2至3名合格的全科医生，全科医生总数将达到30多万人。

总体而言，该计划的总体目标是在个人卫生支出比重下降的前提下，在五大体系建设上取得突破，推动中国居民主要健康指标走在中高收入国家前列。其中，以分级诊疗为主要内容的基本医疗卫生体系建设被列为“十三五”规划的重中之重。

平均预期寿命增加了一年

根据该计划公布的最新数据，2015年，居民平均预期寿命为76.34岁。

根据该计划，到2020年，居民平均预期寿命将比2015年高一年，达到77.3岁。孕产妇死亡率降至18/10万，婴儿死亡率降至7.5 ‰，5岁以下儿童死亡率降至9.5‰。

根据国家卫生和计划生育委员会发布的数据，到2015年，中国的孕产妇死亡率和婴儿死亡率将分别为20.1/10万和8.1‰。

主要健康指标被视为衡量医疗改革成就的重要指标。为在“十三五”期间实现上述目标，规划提出在分级诊疗、现代医院管理、全民医疗保险、药品供应保障、综合监管等五大体系建设上取得新突破，同时统筹推进人才培养、激励评估等相关领域的改革。

具体来说，这五个系统促进了相应的19个目标。

在一级诊疗体系中，该计划要求所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备中医服务和相应的医疗康复能力。

此外，该计划还要求将目前以孕妇、慢性病患者和儿童为重点的家庭医生合同服务扩大到全体人口，家庭医生合同服务体系应基本完全覆盖。该计划提出的短期目标是，到2017年，家庭医生合同服务覆盖率达到30%以上，重点人群合同服务覆盖率达到60%以上。

在与公立医院改革密切相关的现代医院管理体制中，《规划》要求公立医院医疗费用增长率稳定在合理水平，并明确提出2017年增长率不应高于10%。

在作为“三个医疗联系”关键环节的全国医疗保险体系中，《计划》提出基本医疗保险参保率应稳定在95%以上。

此外，基于很多地方都存在医疗保险基金贯穿底部的风险，该计划强调建立医疗保险基金的调剂平衡机制，逐步实现省级医疗保险基金统筹，基本医疗保险政策内报销比例稳定在75%左右。

医疗保险支付方式改革作为预防和控制医疗保险基金底部的重要手段，也是近期改革的重点。《规划》中明确指出，2017年，国家将选择部分地区开展疾病诊断相关群体付费试点，鼓励地方政府积极完善疾病类型、人均、床位日等多种付费方式。

到2020年，医疗保险支付方式改革将逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，适应不同疾病和不同服务特征的多种复合医疗保险支付方式将在全国范围内广泛实施，项目支付比例将明显下降。

在药品供应保障体系中，基于“两票制”的全面实施，流通领域的长利益链被切断。

分级诊疗在医疗改革中居首位

从8月份的全国健康大会到《规划》，分级诊疗作为提高医疗资源配置和利用效率、理顺全民医疗秩序、控制医疗费用过度增长、减少医患矛盾的重要手段，一直被摆在当前医疗改革的首位。

目前，分级诊疗的主要难点主要在于基层医疗机构的能力建设，而作为能力建设前提和结果的医生技术资源和患者资源的下沉。

《21世纪经济报道》走访了许多地方，了解到目前各地主要是通过“自上而下”的医疗协会来解决上述问题。

然而，由于公立医院补偿机制改革不完善等原因，真正促进资源从公立医院向基层下沉的做法仍然有限，甚至大医院借助医疗协会抽走了基层病源。

日前，记者从中国社会科学院发布的《2016年中国医疗卫生发展报告》(以下简称《报告》)中了解到，自“新医改”以来，虽然“强基层”多次被强调，但从人力资源状况看，医院卫生人员的增长率远远超过基层医疗机构；从医院病床的情况来看，新医改以来，各级医院的病床数量一直在不断增加，且水平越高，病床数量增加越快。

该报告的作者、中国社会科学院社会学研究所副研究员方在接受《21世纪经济报道》采访时表示，无论是人力资源还是医院床位，自“新医改”以来，对其增长趋势的抑制作用仍不明显，这一趋势在2015年并未改变。

至于基层医疗机构的服务量，记者走访了江苏、安徽、福建等试点省份，发现这些地方基层医疗机构的门诊量和住院量较之以往有了很大的提高。

不过，报告亦显示，就整体比例而言，基层医疗机构在分流病人和纾缓大型医院看病压力方面的角色并未出现。

方说，新医改以来，医院和基层医疗机构的门诊量大幅增加。然而，自2012年以来，基层医疗机构诊疗服务的增长速度明显放缓。

根据《报告》，就2015年的数据而言，医院的医疗数量从2014年的29.72亿增加到2015年的30.84亿，而初级医疗机构的数量从43.64亿减少到43.42亿。

在全部医疗服务的比例中，医院从2008年的36.3%上升到2015年的40.0%，而初级医疗机构从60.5%下降到56.4%。根据2016年上半年的数据，医院的门诊量增加了6.1%，而基层医疗机构减少了0.9%。

从床位利用率来看，医院级别越低，床位利用率越低。自2012年以来，二级医院的床位利用率下降最为明显。2015年，二级医院和一级医院的床位利用率分别为84.1%和58.8%。医疗机构水平越低，资源和服务的利用率越低。

方在接受《21世纪经济导报》采访时表示，从新医改的总体思路来看，分级诊疗不是一个孤立的系统设计，其他系统的改革将有利于分级诊疗秩序的形成，而由医疗协会和家庭医生合同推动的分级诊疗也将有助于大型医院和基层医疗机构履行职责，回归正轨。

淘汰不规范药品流通企业

9日，《规划》发布前，《关于在公共医疗机构药品采购中实施“两票制”的实施意见(试行)》，药品流通领域“两票制”改革全面推进。

国家食品药品监督管理局药品监督司司长丁建华9日在国家卫生计生委新闻发布会上表示，中国目前有12000家批发企业，通过“两票制”的实施，一些不规范企业今后将面临淘汰，这将有助于医药流通企业优胜劣汰、兼并重组，进而提高行业集中度。

在全面推进“两票制”的前提下，计划提出力争到2020年形成年销售额超过5000亿元的超大型医药流通企业，全国百强医药批发企业年销售额占批发市场总量的90%以上。

虽然医药流通行业预测行业集中度会有所提高，但在规划中首次提出要形成年销售额超过5000亿元的规模地位。

相应的淘汰比例仍不确定，但可以从福建推断出一两个，福建较早实行“两票制”。

福建省医疗保险办公室主任张宣华9日表示，通过选择采购企业，福建省已将配送企业的数量从200多家减少到62家。基本药物方面，福建省进一步取消了分散配送模式，实行全省统一配送。

据悉，经过上述集中整合后，福建省药品配送成本已从5%降至8%，再降至3%至5%。