广东“医药分家”零的突破 专家指目前尚未形成共识

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[摘要]广东省作为最大的经济省，在我国第一轮医疗改革中走在前列，但在第二轮医疗改革中落后，未能形成规模和整体效应的经验。"

广州中央商务区珠江新城中心，这座全市最受欢迎的医院，在春节后悄然发生了变化。

在广州市妇幼保健院珠江新城校区(以下简称“广州市妇幼保健院”)，成年患者在医院就诊后，可以到医院外的公共药房凭处方取药。

这是与广州妇幼保健中心合作的定点药店，隶属于广东当地制药巨头广州制药有限公司。然而，这家大药房并不对普通顾客开放，只为医院病人取药，还回收处方。

2月9日，广州妇儿中心宣布三个医疗区的成人门诊药房正式关闭。支付费用后，患者可以在医院外的合作药店购买药物。目前，广东省有60多家药店将通过网络与广州市妇幼保健中心合作。同时，医院宣布，除特殊药品外，医院的儿科门诊药房将逐步被药房所取代。

《时代周刊》记者了解到，广州妇儿中心是广东省第一家实施“医药分开”改革的试点医院。

从广州cbd开始，广东深化医药卫生改革将于2017年全面铺开，实施“健康广东”战略。

广东省作为中国最大的经济省份，在第一轮医疗改革中走在前列，但在第二轮医疗改革中落后，未能形成规模和整体效应的经验。“随着广东省今年大力推进医疗改革，在未来一至两年内可能会看到明显的成效。”全国人大代表、清远市人民医院院长周海波在接受《时代周刊》采访时表示。

新年工作的第一天，省长来拜年

2月4日上午，新年工作的第一天，广东省卫生计生委的一位重要客人——广东省委副书记、省长马兴瑞来了。

“在新年工作的第一天，省长就来庆祝新年，这在广东卫生和计划生育系统的历史上是比较罕见的，表明他非常重视医疗改革和人民健康。”一位熟悉广东医疗改革政策的卫生系统人士告诉《时代周刊》记者。

"只要医改工作成功，那就是一件很有希望的事情."马兴瑞说道。

马兴瑞在担任深圳市委书记期间担任深圳市医改领导小组组长，充分认识到深化医改的难度。2016年，地方政府实施了深化医疗改革的“罗湖模式”，这得到了国务院总理李克强的肯定。

“以医疗保险政策为导向，实行医疗保险总量控制，平衡奖励，这是国家的一项创新。”2月17日，深圳市卫生计生委的一位相关人士告诉《时代周刊》记者。

“罗湖模式的主要目的是提高基层医疗水平和能力，提高基层群众的健康意识(603883，购买)，关注基层医疗机构普通人群的健康。”周海波分析了《时代周刊》的记者。

"罗湖模式可以全面推广."同日，马兴瑞在拜访广东省卫生计生委干部职工时，也指出了广东医疗改革的方向:推进分级诊疗、家庭医生签约服务、三医联动...

“推行‘罗湖模式’，把人民健康作为出发点和落脚点，这个方向绝对正确。这也必须由政府主导，而且必须是“三个医疗联系”。否则，一个医疗机构，普通人会看到更少的医生，他们的收入会更少。通过这种方式，可以维持操作。”上述广东卫生系统的人告诉时代周刊记者。

“罗湖模式”探索

"广东医疗改革看深圳."根据广东省医改办公室2016年7月底发布的《2015年深化医药卫生体制改革评估结果报告》，深圳综合得分位居全省第一。

《时代周刊》记者注意到，作为中国首批公立医院改革试点城市之一，深圳医疗改革有自己的一套方案。

根据深圳市卫生计生委向《时代周刊》记者提供的数据，在“十二五”期间，深圳在金融和医疗卫生方面共投入599.1亿元，并进行了大胆的改革。目前，基本满足近2000万人需求的医疗卫生服务体系已经初步建立。

综上所述，深圳在医疗改革领域的行动主要有三个亮点，即:促进分级诊断和治疗，引导市民到基层进行首诊；改革公立医院，鼓励社会办医，全面实施以引进和培养名医、名科(名诊所)和名医为核心的“三个医疗卫生工程”；从“重在治病”到“重在预防”，中西医学都在平等发展。

《时代周刊》记者注意到，在公立医院体制机制改革中，深圳在新建医院中推进了公立医院的综合改革，实行了所有权和经营权的分离。此外，还建立了经营管理绩效评价体系，改革了财政补贴机制，实施了“按物收费、购买服务、专项补贴”等措施，提高了医院服务质量和效率。

据统计，深圳公立医院财政补贴收入占总收入的比重从2009年的17.2%上升到2015年的28.5%(全国平均水平为14%)。

深圳还大胆地全面取消了所有公立医院的药品奖金，全市公立医院的药品比例从改革前的38.7%下降到2015年的32.6%(全省平均水平为37.5%)。

2015年，深圳市公立医院的平均门诊费用为218.36元，平均住院费用为9117.24元，在全国同级别城市中处于较低水平；居民个人卫生支出占卫生总支出的比例已降至19.62%(中国约为30%)。

“多年来，医疗改革一直强调要解决看病难、看病贵的问题。不过，我认为医疗改革最根本的任务应该是让普通人少生病、少住院、少负担。”深圳罗湖区区委书记何海涛在接受采访时说。

从2015年开始，罗湖区开始推进公立医院从“以治疗为中心”到“以健康为中心”的改革，逐步形成了自成体系的“罗湖模式”。

2015年8月，罗湖医院集团在罗湖人民医院正式成立。该医院集团已成为辖区内唯一的公立医院法人组织，包括区人民医院、区中医医院、区妇产医院、区康复医院、区老年医院和区肿瘤医院，以及35个社会卫生中心，同时成立了9个资源管理中心，最大限度地实现医疗资源共享。

外界已经注意到，“罗湖模式”的核心在于改革医疗保险费用管理模式，对签约参保人员的医疗保险费用总额实行“总量管理、差额奖励”。

“罗湖区有多少人投保，资金通过签订合同集中在罗湖医院。该医院允许患者及早预防和治疗，节省下来的钱将用于医疗团体。”“现在许多大医院都在解决人们的医疗问题。“罗湖模式”是为了解决人们的健康问题。”

据统计，仅去年1-6月，罗湖医院集团下属的社会医疗中心就有27.78万名新家庭医生签约，签约总人数达36.59万人，全人口签约率达到28.42%。

2月17日，《时代周刊》记者从深圳市卫生计生委获悉，今年深圳将重点总结和推广罗湖医改模式，要求全市各区加快基层医疗队或封闭医疗协会的规划和布局，建设10多个基层医疗队。

左手加强基层，右手抓改革

然而，深圳人口密集，资源丰富，人口结构年轻，经济实力雄厚，医疗改革环境特殊，因此没有一个地区，甚至广东省，可以完全“照搬”这个城市的医疗改革经验。

“坚持医疗、医疗保险、医药联动，推进全省医疗卫生体制综合改革。”在2017年广东省政府工作报告中，“着力建设健康广东”被列为今年的一项重要任务。

医药、医疗保险和医疗管理三位一体，俗称“三药联动”，是福建三明以前医疗改革的独特模式:建立“三药”领导体制，形成高效的决策和推进机制，推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理和医疗保险基金管理的综合改革。

由统一领导体制、依靠行政手段实施的“三明医改”模式，近年来已成为全国各地学习的典范。广东省一些医疗改革负责人来三明学习。然而，广东经济总量提前，人口和资源巨大，显然不可能“照搬”。

“其模式应该与广东的实际情况相结合。广东区域发展不平衡。每个地方都有每个地方的特点。全省都不能一盘棋。各地区也应根据自己的情况采取不同的医疗改革计划。”2月16日，熟悉广东医疗改革的周海波告诉《时代周刊》记者。

1月13日，广东省卫生计生委主任段宇飞在2017年广东省卫生计生委工作会议上指出，2017年将把提高基层卫生服务能力作为建设健康广东的切入点和突破口，着力解决医疗卫生资源配置不均衡、基层卫生服务能力薄弱等突出问题。段宇飞说，今年，广东将计划把经济欠发达地区的45所中心医院升级为县第二人民医院。

据官方披露，2017年至2019年，广东省决定统筹安排各级财政500亿元，实施加强初级卫生保健服务能力建设项目，促进初级卫生保健服务能力的根本提高。

《泰晤士报》记者发现，2017年，广东省卫生和计划生育工作会议提出了加强基层医疗综合改革进程中的两项重要任务:全省21个城市将全面推进分级诊疗，做到“小病在社区，大病到医院”；所有公立医院都进行了全面改革，药品奖金已经完全取消。通过调整医疗服务价格、增加政府投资和降低医院运营成本，因取消奖金而减少的合理收入将得到补偿。

周海波告诉《时代周刊》记者，他所在的清远人民医院长期以来一直在改变其内部运作系统和其他医院管理系统。取消药品奖金改革是政府的一项系统工程，应纳入公立医院的全面推进改革。“我们还没有取消药费，医疗、医药、医疗保险是连在一起的，只有在政府的指导下才能改变，但是价格体系还没有改变。”

《时代周刊》记者注意到，有公开报道称，广东省早在2012年就启动了县级公立医院综合改革试点，以取消药品加成为突破口，通过调整医疗服务价格和增加财政投入来弥补医院收入。此次改革落实了“政府办医”的责任，从补偿机制、医疗保险支付、人员分配、队伍建设、便利和效益等方面推进了改革。2015年，全省59个县(市)的124家公立医院全部取消了药品奖金，比“实现目标”提前了一年。

然而，城市公立医院涉及金额巨大，“取消药品奖金”的改革尚未全面铺开。“广东今年肯定会这么做，但这不是简单的取消。取消后如何做补偿机制？最初的医院补贴包括药品价格和政府财政。这是比较少的。医院不能运作了吗？政府应该增加投资。否则，改革不会继续。”上述广东卫生系统的人告诉时代周刊记者。

周海波表示，广东已经在几个试点城市推进公立医院改革，现在需要全面推进。“今年必须改变，但何时改变由地方政府决定。如果技术工资做得好，可以先改，如果做得不好，就要延期。”。

他还认为，下一步全面医疗改革的方向是“换鸟笼”，即降低人为抬高的药品价格，腾出空的房间，提高医务人员的劳动价值，并增加包括手续费在内的医疗费用——而这一增加的部分需要医疗保险来支付。药品价格回落后，“医生与药品之间的利益链条将被完全切断，普通百姓的医疗负担将会减轻，医药行业的回扣腐败现象也必将得到遏制。”周海波说。

试点“药品分离”

广州市妇女儿童中心率先实施“医药分开”，今年开始了广东省的医疗改革。

该甲等医院由原广州市儿童医院和广州市妇幼保健院合并而成。2015年，门诊人数超过40万，住院人数超过8万。全面二孩政策实施后，这里变得更加繁忙。

“目前，大多数成年人常用的口服药物和外用药物可以在医院的战略合作药房按照医生的处方获得；然而，医院仍然保留急诊药房，静脉注射药物是根据处方分配的，它们仍然保存在医院的特殊药房中。广州市妇幼保健院药剂科主任、总药师陈表示，为确保患者用药安全，合作药店和医院药剂科应保持在线，所有按照医院医生处方销售的药品都将得到实时信息反馈。

医院还表示，与医院合作的药房必须确保药品销售信息与医院的互联互通，以确保医院的药剂科能够跟踪患者的用药安全和遵医嘱情况。

至于外界对是否会涉及垄断的担忧——药店不可能涵盖所有药品规格，广州妇幼保健中心回应称，除了上述大规模药店外，未来与医院合作的药店范围将会扩大。

事实上，“医药分离”起源于国外、欧美等发达国家。当地医院只负责看医生，病人需要在医院外的药房取药。这种方法已经在许多国家得到实践证明，可以打破医疗体系中复杂的利益纠纷，使医生真正以挽救生命作为回报。

由于我国固有的医疗管理体制和各省自主药品招标制度，这一措施在我国无法广泛实施，因此许多地区的“药品分离”被称为“假分离”。

2月9日，国务院办公厅发布了《关于进一步改革和完善药品生产、流通和使用政策的若干意见》。文件提到，应该进一步打破以药补药的机制。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不应限制门诊患者凭处方在零售药店购药。“如条件允许，可探索门诊药房与医疗机构分离，探索医疗机构处方信息、医疗保险结算信息、药品零售消费信息的互联互通和实时共享。”

据了解，目前提倡的“医药分开”是2009年新医改后，城市大型公立医院重新规划医院成本管理的“破冰”举措。

国家卫生计生委卫生发展研究中心金融研究室主任、医疗改革专家应亚珍在接受《时代周刊》记者采访时表示，从改革的角度来看，已经明确改革的“医药分开”现在来自于补偿机制。“最初的补偿机制是用药品来支持医生，而从药品销售中赚取的利润，以及医疗技术服务投资的不足，都依赖药品来支持他们”。

应亚珍进一步表示，虽然有些文件提到“医药分开”，但目前还没有形成共识，“因为分开后，利弊都很明显，从改革的角度来看，医药在医院收入中的比重有所下降。”

至于如何弥补医药分开后公立医院减少的药品奖金收入，有业内人士认为，根据新医改政策，政府将在一定程度上对医院进行补偿，以实现各方之间的进一步平衡。

在广州妇儿中心，当病人流量小时，服药过程平均可在5分钟内完成。目前还不知道“医药分开”的试点项目将走向何方，但今年广东的医疗改革是值得期待的。